A destination des professionnels, ces recommandations visent à répondre de façon appropriée aux besoins de la personne afin d’éviter les ruptures de parcours, en évaluant avec elle ses besoins et les propositions d’une réponse coordonnée avec l’ensemble des ressources identifiées sur le territoire.
Cela se traduit, pour les personnes concernées, par les principes suivants :
- la personne est actrice de son parcours de vie et les actions sont guidées par son intérêt ;
- les besoins de compensation sont adaptés, consentis et en cohérence avec le projet de vie. Ces besoins sont évolutifs et donc susceptibles d’être modifiés et
actualisés ; - un processus d’évaluation et de réévaluation est disponible ;
- les transitions sont anticipées pour éviter les ruptures d’accompagnement : périodes charnières (passage de l’adolescence à l’âge adulte, vieillissement), grandes étapes de la vie (déménagements, changements d’environnement et de modes d’accompagnement, périodes particulières de l’année, perte d’un parent, d’un proche, d’un aidant, d’une personne-ressource, etc.).
La nécessaire transmission de l’information se traduit, pour les organisations et les professionnels, de la façon suivante :
- la concertation avec la personne et, le cas échéant, les aidants et l’entourage ;
- la coordination intégrant la personne et les acteurs des différents secteurs ;
- l’articulation fluide entre les différents modes d’intervention (au domicile, en établissement) ;
- l’évolution des pratiques professionnelles tout en respectant les compétences propres à chaque équipe, dans une logique de complémentarité et dans le respect du principe visant à privilégier les dispositifs de droit commun et les actions dans le milieu de vie ordinaire. Cela implique la connaissance des missions de chacun et donc de leurs fonctions et compétences avant de délivrer l’information.